直肠肛管解剖要点
一、直肠
位于盆腔后部，第3骶椎水平，上接乙状结肠，向下至尾骨平面形成约90°的弯曲与肛管相连，全长约12～px。以腹膜反折为界可将直肠分为上、下两段。直肠上段有腹膜覆盖。下段直肠则全部位于腹膜外。直肠上部与结肠粗细相同，下部扩大成直肠壶腹，该处的粘膜有上、中、下三条半月形直肠横壁，称直肠瓣。直肠下端粘膜处有8～10条纵行皱襞称肛柱。相邻两条肛柱的基底之间又有半月形的皱襞叫肛瓣。肛瓣与肛柱下端围成隐窝状肛窦是肛门腺的开口处。肛柱与肛管的相连处有三角形的肛乳头。直肠与肛管交界处由肛柱和肛瓣形成一个齿状环称齿状线。
二、肛管
起自齿状线，止于肛门缘，全长1.5-50px。肛管上部内衬移行上皮，下部为角化的鳞状上皮。齿状线不但是直肠肛管的交界线，也是内、外胚层的交界处。因而既是重要的解剖学标志，也有重要的临床意义。
齿状线上
齿状线下
上皮
单层立方
复层扁平（鳞）
动脉
直肠上、下A
肛门A
静脉
直肠上V从-肠系膜下V-门V
直肠下V从-髂内V-下腔V
淋巴
肠系膜下LN、髂内LN
腹股沟浅LN
神经
植物N
躯体N
直肠肛管疾病
一、概述
1.肛裂是齿状线以下肛管皮肤层裂伤后的小溃疡，方向与肛管纵轴平行，经久不愈。
2.直肠肛管周围脓肿是指直肠肛管组织内或其周围间隙内的急性化脓感染，发展形成的脓肿。破溃或切开引流后常形成肛瘘。
3.肛瘘是与肛周皮肤相通的肉芽肿管道，由内口、瘘管、外口三部分组成，内口常位于齿状线附近，多为一个；外口位于肛周皮肤上，可为一个或多个。
4.痔是直肠粘膜下和肛管皮肤下直肠静脉丛瘀血、扩张和屈曲而形成的柔软静脉团，并因此而引起出血、栓塞或团块脱出。
二、主要症状诊断与治疗
（一）肛裂
1.诊断
临床表现：剧烈疼痛、便秘和出鲜红血；常见于肛管后正中部位。局部检查发现肛裂“三联征”，即肛裂、前哨痔和齿状线上相应的乳头肥大时即可确诊。
2.治疗
（1）1：高锰酸钾温水坐浴等外用药物治疗；
（2）口服缓泻剂或石蜡油，以利排便；
（3）多吃蔬菜水果纠正便秘；
（4）局部普鲁卡因麻醉，侧卧位，用手指扩张肛管。对于经久不愈的肛裂可采用肛裂切除术治疗。
（二）直肠肛管周围脓肿
1.肛门周围脓肿：最常见。肛周持续性跳痛，排便、受压、咳嗽时加重。全身感染性症状不明显。病变处明显红肿，有硬结和压痛，脓肿形成可有波动感，空刺抽出脓液。
2.坐骨肛管间隙脓肿：较常见。持续性胀痛，渐重，继而为持续性跳痛。全身感染症状明显，头痛、乏力、发热、食欲不振、恶心、寒颤等。早期局部体征不明显，以后出现肛门患侧红肿，双臀不对称。肛门指诊患侧有深压痛或有波动感。
3.骨盆直肠间隙脓肿：少见，全身症状重而局部症状不明显。早期即有全身中毒症状，如发热、寒颤、全身不适。局部表现为直肠附胀感，里急后重，排便不适，常伴排尿困难。直肠指检可在直肠壁上触及肿块，有压痛和波动感。诊断可用穿刺抽脓，必要时肛管超声检查或CT检查明确诊断。
4.治疗：非手术治疗：联合应用抗生素、温水坐浴、局部理疗、口服缓泻剂或石蜡油以减轻病人排便时疼痛。手术治疗：诊断一旦明确，需手术切开引流。
（三）肛瘘
1.在肛门周围发现有外瘘口，并不断有少量脓性、血性、粘液性分泌物排出，瘘管造影发现有窦道存在即可确诊。关键在于确定内口，根据Goodsall规律。外口数目越多、距离肛缘越远，越复杂。肛瘘不能自愈，必须手术治疗（包括挂线疗法-最佳疗法）。治疗原则：切开瘘管，形成开放创面，促使愈合。
（四）痔
1.发病率最高。可合并出血、脱垂、疼痛等。内外痔以齿状线为界，以上为内痔，以下为外痔。内痔不痛、外痔痛。
2.诊断一般不困难，需与直肠癌、直肠息肉、直肠脱垂等疾病相鉴别。内痔主要表现为出血和脱出。好发于截石位3.7.11点。外痔为肛门不适，瘙痒。合并血栓可剧痛。混合痔环状脱出为环状痔。括约肌嵌顿者为嵌顿痔。
3.治疗方法有调整饮食、坐浴等一般疗法；有硬化剂注射、冷冻等方法；手术方法包括：结扎法、胶圈套扎疗法、痔切除术、痔环形切除术和血栓外痔剥离术。以保守为主。
真题回顾
1.男性，45岁，排便后痛，昨日突然加剧，肛口可及一肿块，直径1.5cm，紫色，触痛。应采取哪种治疗最佳
A、坐浴
B、封闭
C、口服药物
D、注射硬化剂
E、血栓外痔剥离术
2.男性50岁，间歇性便血10余年，近1个月持续便血，量多，常呈喷射状，感头晕，肛诊齿线上粘膜呈较大的串球形隆起应诊断为
A、外痔
B、内痔
C、混合痔
D、直肠癌
E、直肠息肉
1.E2.B
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