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上一期病例问答答对者获奖名单为：
随波不逐流、杨、HautarztWong、Dr.PanBo、吴建华、如果是李白
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上期题目回顾：
有奖病例问答：疱病？疥疮？
病史摘要：
患儿，男性，4岁，因左掌瘙痒性紧张性大疱伴糜烂1周就诊。皮疹特点如图。
可能的诊断（单选）：
A、线状IgA皮病；B、脓疱疮；
C、疥疮；D、接触性皮炎
正确答案：C、疥疮
各选项回答比例统计如下：
下文是该病例的报告。
病例研究：
疥疮具有如下临床特征：包括经典的隧道、结节、以及厚的角化过度的结痂。水疱通常出现在婴儿及儿童的掌跖处，而真正的大疱是很罕见的。为了分辨这些，我们把“大疱性疥疮”定义为，患者有超过5mm的大疱，直接镜检或组织学检查证实具有螨类、卵、或硬粪块。通过使用“疥疮”，“大疱”和“起疱”关键词搜索，我们于年7月检索了MEDLINE中自年1月1日之后出版的文献，并选用了经显微镜证实的病例作为综述进行讨论。
病例报道
患儿，男性，4岁，体健，瘙痒1周伴左手掌处出现1-3cm紧张性大疱和糜烂（图1）。仔细观察发现，患处具有5至7mm的隧道（图2）。鉴别诊断包括疥疮、急性过敏性接触性皮炎、大疱性脓疱疮、儿童慢性大疱性疾病、单纯性大疱表皮松解症。隧道处直接镜检发现有疥螨存在（图3）。给予患者应用5％菊酯乳膏，皮损处完全治愈。
Fig1.Tensebullae.
图1.紧张性大疱。
Fig2.Burrowadjacenttoerosion.
图2.腐烂处附近的遂道。
Fig3.Gravidfemalemite.
图3.怀卵雌螨。
文献复习结果：
Table1.Clinical,laboratory,histologic,immunologic,andtreatmentdataof19patientswithbullousscabies
表1.MEDLINE检索入住的19例大疱性疥疮患者的临床、实验室、组织学、免疫学和治疗的数据
讨论：
我们文献复习发现19名患者都出现了瘙痒性大疱性皮疹。在临床上需要与类天疱疮、天疱疮、节肢动物叮咬反应、急性接触性皮炎、大疱性脓胞病及大疱性表皮松解症相鉴别。大疱性疥疮的流行病学、组织学和免疫病理学结果与大疱性类天疱疮相似。一半患者的年龄都超过了60岁。在15例活检标本中，10例（占67%）表现出表皮下裂隙伴有不同程度的浸润，嗜酸性海绵样水肿，或者二者皆有的特征。在15例直接免疫荧光检查中，5名患者（占36%）表现为线性C3或者伴有表皮真皮结合处不同的免疫球蛋白相沉积。在8名患者中，有2名（25%）患者血循环免疫球蛋白与基底膜带结合。在19名患者中，有11名（58%）患者最初被误诊为大疱性类天疱疮，并应用强的松进行治疗。
目前，有几种学说试图来解释大疱的形成机制，包括金黄色葡萄球菌的二重感染，疹反应以及螨虫分泌的溶解酶。没有证据表明为并发大疱性脓疱疮。所有患者临床表现均为紧张性大疱。无活检标本显示角质层下裂隙，包括感染金黄色葡萄球菌的仅有患者。螨虫的疹反应不会表现为在螨虫生长相同部位的大疱，该部位的螨虫生长已在绝大病例中证实。
Veraldi等人认为，来自螨的溶解性分泌物可能会改变大疱性类天疱疮抗原，随后产生皮肤基底膜带抗体。这些抗体可能会激活补体并聚集炎症细胞，包括嗜酸性粒细胞以及随后释放可能导致表皮下裂隙的酶类。
Scabieshasseveralcharacteristicpresentationsincludingtheclassicburrow,nodules,andthickhyperkeratoticcrusts.Vesiclesarefrequentlypresentonthepalmsandsolesofinfantsandchildren,whereastruebullaearerare.Todistinguishthese,wearbitrarilydefined“bullousscabies”aspatientswithbullaegreaterthan5mmandmite,egg,orscybalaconfirmedondirectmicroscopyorhistology.Usingkeywords“scabies,”“bullous,”and“blistering,”wesearchedMEDLINEinJulyforarticlespublishedafterJanuary1,andindexedinMEDLINEasofJuly21,.Onlycaseswithmicroscopicconfirmationwereselectedforreview.
CASEREPORT
Ahealthy4-year-oldboypresentedwitha1-weekhistoryofpruritic,tense,1-to3-cmbullaeanderosionsontheleftpalm(Fig1).Closerexaminationrevealed5-to7-mmburrows(Fig2).Differentialdiagnosisincludedscabies,acuteallergiccontactdermatitis,bullousimpetigo,chronicbullousdiseaseofchildhood,andepidermolysisbullosasimplex.DirectmicroscopyofaburrowrevealedSarcoptesscabiei(Fig3).Thepatientrespondedtopermethrin5%creamwith白颠的危害白癜风可以治吗