葛主任感控临床实践系列讲评之七
作者：葛茂军整理：拙凌（SIFIC版主）
每周一晚让我们，相约葛主任!
编者按通常来说，医院感染常见病原体多数为细菌、病毒，皮肤感染也多与此相关。如果住院患者发生皮肤瘙痒，除了考虑感染之外，可能也会考虑与变态反应、药物不良反应相关。但是否还有其它的影响因素呢？
本案例讨论的是一名来自护理院的老年心血管疾病患者，她发生皮肤瘙痒会与什么有关呢？有何意外的结论呢？与之接触的医务人员又该如何管控呢？
年1月18日推出的“葛主任感控临床实践系列讲评之七：住院病人皮肤瘙痒”首度锁定寄生虫感染，拓展感控工作范畴，提高应对处置能力。
基本病情
患者，女性，67岁，因“充血性心衰加重”医院。住院后使用利尿剂治疗，同时排除新发心脏缺血事件。
住院第3天，患者表现呼吸困难稳定，端坐呼吸改善。晨查房时，患者诉说皮肤瘙痒难忍，要求给予一些药片或者药膏缓解症状。进一步询问，病人诉说皮肤瘙痒症状已经几周，主要集中在手、腕部和双侧前臂。瘙痒导致她难以入睡，彻夜不眠。检查发现患者上肢和腋窝皮肤脱屑，腋窝中有一些红色丘疹，右手腕皮下有若干灰色印记。患者既往病史中没有瘙痒史记录。床位医生给予她口服抗组胺药物止痒，并请皮肤科医生会诊。
问题
1.作为感控人员，你在病房巡查中听到此病例，你会考虑什么？
2.哪些皮肤类的疾病需要感控人员介入？
解答尽管病人瘙痒的原因多种多样，本病例中的一些特点让临床医生怀疑疥虫：严重瘙痒，特别是在晚上，造成难以入睡的瘙痒是疥虫感染典型的标志。如同此病人，皮疹表现不同，但灰色线性隧道、红色丘疹或结节最常见，皮损典型发生在指缝、腕部、肘部、腋窝、乳房、脐周、生殖器、臀部和膝部。
在检查病人皮肤刮片之后，皮肤科医生确认是典型的疥虫。对病人采取接触隔离直到使用局部治疗结束之后。
病人女儿是其住院前的主要照护人员，询问家里其他人员是否也应接受检查。
明确诊断前护理她的一些护士也要求进行疥疮评估。
人是疥虫的主要宿主，这种卵圆形的节肢动物肉眼看不见。疥疮的发病机制是雌虫在皮肤角质层中咬出隧道产卵。疥疮的确诊需要皮肤刮片，显微镜下发现疥虫、粪便或虫卵。在丘疹或结节中一般不会发现典型的疥虫，这些表现是宿主对寄生虫感染的过敏反应。疥虫咬不会传播其他传染病，但由于瘙痒抓破皮肤造成A群链球菌或金黄色葡萄球菌导致的继发性细菌感染。
结痂性疥疮（以前称为挪威疥虫）可以造成危及生命的疥疮。这种疾病出现在免疫系统抑制的病人，反复皮损造成皮肤增厚形成结痂。这些病例中寄生虫的数量非常巨大，有的多达数百万个疥虫；而典型的寄生虫病人一般只有10-12个疥虫。总之，一旦怀疑结痂性疥病，应立即住院治疗。
尽管应有几种治疗疥疮的药物，但是二氯苯醚菊酯是最有效的药物（注意：不是我们常说的硫磺皂）。5%的二氯苯醚菊酯软膏涂布病变部位皮肤，8-12小时后洗掉，一周后再次使用。二氯苯醚菊酯作用于疥虫的钠离子通道，造成疥虫麻痹进而死亡。该药对人体毒性很小，可能的副作用是皮肤刺激症状。病人治疗4周后需要再次进行检查确保疥虫清除。
传播需要有一定的皮肤接触时间，疥虫需要数分钟穿透皮肤。
医疗机构内疥虫的暴发，除了对所有已知接触者进行局部使用药物之外，要有系统的方法发现被感染病人和环境消毒。
对于非选择性手术的疥疮病人，需要采取接触隔离，术后对手术室进行彻底清洁。
案例结局
病人在使用二氯苯醚菊酯药膏后仍有瘙痒，7天后再次使用。没有进一步疥虫活动的证据，考虑其对感染免疫反应造成瘙痒延长。
其家庭成员接受预防性治疗。
2名护士和3名辅助治疗技术人员报告在该患者诊断前曾与其密切接触，所以他们也接受预防治疗。
患者的衣物、床单全部洗涤，不能洗涤的床上用品用不透水塑料袋密封10天，确保疥虫死亡。
通知其入院前居住的护理院进行疥虫的调查。
点评
疥疮与个人卫生习惯密切相关，虽然生活条件得到很大改善，医院中仍不时有疥疮暴发。
卫生条件差、养老院、护理院转来的病人，特别需要注意。有些老年人，反映差，不一定主诉皮肤瘙痒。
医务人员接触这些病人时带好手套。疥虫是喜欢温暖环境，皮肤必须密切接触才有机会传播。
温暖的床垫，同睡一条被子都是传播途径。
疥疮的暴发虽然不会造成严重的后果，医院感染防控的应急处置能力——发现潜在病人，切断传播途径，控制传染源。
想要告诉大家的话
葛茂军男
中西医结合临床博士
副主任医师
副教授
硕士研究生导师
全国名中医学术继承人
上海市高级中西医结合人才
年SHEA感控大使，SHEA会员，APIC会员
医院感染控制分会青年委员，重点部位感控学组委员
医院感染专委会青年委员
医院感染专业委员会委员，其他临床专业委员会委员等。
任职
上海中医院医院感染管理科科主医院医院感染管医院感染管理质量控制中心专家委员上海市中医医疗机构质量控制中心专家组专家上海浦东新区中医医疗质量控制中心专家组专家
学会任职医院感染控制分会青年委员医院感染管理专业委员会青年委员医院感染管理专业委员会委员上海中医药学会中青年学术研究分会常务委员上海中西医结合学会乳腺病专医院流行病学会(SHEA)会员SHEAInternationalAmbassador美国感染控制与流行病学专业委员会(APIC)会员
教育培训经历-第四批全国名中医学术继承人培养出师（国家五部委）-上海中医药大学中西医结合临床专业博士研究生-德国DRK-Clementinauhaus医院进修腹腔镜外科医院腹腔镜外科短期培训
著作《手术部位感染预防与控制最佳实践》主编《医院感染预防与控制临床实践指引（版）》副主编
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